Написал давече я любительски статейку о прямом покрытии пульпы.
Делюсь, вдруг пригодится.
Irene Adler, личная благодарность.
В 1756 году, при дворе прусского короля Фридриха II, в Берлине, был опубликован первый стоматологический учебник на немецком языке дантистом Филипом Пфаффом, в котором впервые было первое письменное описание прямого покрытия пульпы золотой фольгой. Позже были методы с заполнением полости оловянной фольгой, нитратом серебра, смолой фисташкового дерева, различных эссенций, наркотических масел, смесью воробьиного помета, патоки с 98% успехом (Hunter, F.A. "saving pulps. A queer process", Items Interest, 1883) и другим бесконечным множеством субстанций. После множественных экспериментов, в публикации Тафта (USA) 1859 года, наряду с критериями оценки качества зуба, пульпы и здоровья пациента в целом, были выделены и первые критерии характеристик покрывающего материала: он не должен нагреваться, не должен разлагаться, должен легко прилегать к пульпе, не оказывая выраженного давления и быть удобен в работе, в современное бытие этот список можно дополнить лишь биосовместимостью и предпочтительной герметичностью. Первое научное клиническое исследование сравнения различных покрывающих материалов было проведено Dätwyler в 1921 году, после чего оксид цинка-эвгенол показал лучшие результаты. В 1920 г. Hermann предложил гидроокись кальция для пломбирования корневых каналов, а между 1928 и 1930 годами он изучал реакцию пульпы на гидроксид кальция, чтобы доказать, что это биосовместимый материал.
С тех пор гидроксид кальция был рекомендован несколькими авторами для прямого покрытия, но до середины 20-го века он не рассматривался как стандарт медицинской помощи.
Краткий исторический экскурс лишь подтверждает субьективность бытия, но живя в эпоху доказательной медицины, мы должны быть более обьективны, беспристрастны и по прежнему любить воробушков.
С пониманием несостоятельности странгуляционной теории, о чем вы можете прочесть в замечательной книге Доменико Рикуччи «Эндодонтология», я предлагаю отложить ретроградные фобии о несостоятельности прямого покрытия пульпы как метода и взглянуть в глаза фактам и современным исследованиям.
Согласно мета-анализу 2018 года, выживаемость обсуждаемых случаев варьируется пределах 94,1% в случае с МТА, 85,15% с суспензией гидрооксида кальция и 80% с адгезивными системами. Последние могут наносить дополнительный урон пульпы в виду своего композиционного многообразия и меньшей биосовместимости. Но наиболее важным является факт наличия микроорганизмов, что в своем прекрасном исследовании 1965 года нам показал доктор S. Kakehashi: крысы гнотобиоты с перфорацией пульпы, продолжающие питаться стерильной пищей, не получили ни одного необратимого пульпита, во всех перфарированных зубах образовался дентинный мостик с покрывающими его кусочками пищи просвета трепанационного отверстия. Но их соседей по исследуемой группе кормили пищей не стерильной и вот там было все гистологическое многообразие пульпитов и периодонтитов в сроки до 42 дней.
Микробы, дамы и господа! Микробы! Именно поэтому прямое покрытие результативней при ятрогенных случаях и травматических вскрытиях (до 24 часов). С кариозными же, все несколько неоднозначней, ибо больше вводных данных при трудности клинической верификации обратимости процесса. В качестве инструментов мы можем использовать анамнез, фризтест -50(с) сжиженным газом для контроля длительности болевого симптома, понимание качества дентина в котором произошло вскрытие, его объём, площадь, визуализация и локализация деффекта, длительность и самостоятельность гемостаза, возможность создания окончательной герметичной реставрации в тот же визит или промежуточной, но не менее герметичной в случае непрямой реставрации. К примеру, вскрытие площадью 3х3 мм кариозной полости 5 класса по Блеку, залитой ротовой жидкостью, при наличии в этом же зубе множественных реставраций и самопроизвольных болей в прошлом, сведут наш прогноз с искомых 94,1% к зеркальным.
К удивлению многих – возраст пациента, как и групповая принаддлежность зуба прямым образом не влияет на прогноз, но не забываем учитывать все многообразие признаков, даже психотип пациента.
Далее предлагаю рассмотреть ирригационные растворы для пульпы. В настоящее время рекомендуется использовать раствор гипохлорита натрия (0,12%-5,25%). Не следует бояться зоны асептического некроза, который он вызовет, но опасайтесь потенциированного им гемостаза, ведь для нас самостоятельность остановки кровотечения - это один из важнейших критериев. Здесь следует также упомянуть, что при инфильтрационной анестезии с вазоконстриктором геморрагии скорей всего наблюдаться не будет.
Раствор хлоргексидина диглюконата до 0,5% вполне можно определить как препарат выбора, равно как и всем известный физиологический раствор 0,9%, который больше всего изучен в этом контексте. Следует исключить применение перекиси водорода в этом качестве, иначе успех лечения может быть скомпрометирован эмфиземой пульпы.
Всевозможные гемостатики на основе сульфата железа подлежат также исключению по причине крайне частого самопроизвольного болевого симптома, что заставит нас считать методику нерабочей, а всех вокруг шарлатанами, и не важно с какой вы стороны.
Стоит ли упоминать, что при наличии гнойного или серозного экссудата из пульпы, апикальных изменений, сильного неконтролируемого кровотечения, наличии в операционном поле ротовой жидкости и ряда других негативных биологических признаков данного контекста, мы «идем на Вы» с пульпой, то есть проводим классическое эндодонтическое лечение?
Я думаю стоит.
